ISCRIZIONE AL PERCORSO DI PRIMO LIVELLO PRIMO PERIODO DIDATTICO / SECONDO PERIODO DIDATTICO

CENTRO PROVINCIALE ISTRUZIONE ADULTI
C.F. 96071620189 - CODICE MECCANOGRAFICO: PVMM113005
Via Ponte Vecchio, 59 - 27100 Pavia tel 0382/529855
e – mail: PVMM113005@ISTRUZIONE.IT – PVMM113005@PEC.ISTRUZIONE.IT

Al Dirigente scolastico del CPIA di Pavia

Cognome *

(COGNOME alunno ---- oppure genitore/tutore in caso di alunno/a minore)

Nome *

(NOME alunno ---- oppure genitore/tutore in caso di alunno/a minore)

Sesso *

M

F

genitore/tutore di

Cognome

(COGNOME –--- da compilare SOLO in caso di ALUNNO/A MINORE)

Nome

(NOME –--- da compilare SOLO in caso di ALUNNO/A MINORE)

Sesso

M

F

Codice fiscale alunno/a *

Chiede l'iscrizione per l'anno scolastico *

Presso la sede di *

Al percorso di primo livello

Periodo *

Primo periodo didattico (finalizzato al conseguimento del Diploma conclusivo del primo ciclo di istruzione)

Secondo periodo didattico (finalizzato alla certificazione delle competenze di base relative all’obbligo di istruzione – Biennio superiore)

Esprime la seguente preferenza (subordinata alla disponibilità di organico) *

Seconda lingua comunitaria proposta dal centro di erogazione

Inglese potenziato

Potenziamento della lingua italiana

DICHIARA CHE L’ALUNNO/A

È nato/a a *

nato/a il *

di essere cittadino/a *

Specificare lo Stato *

Data di arrivo in Italia *

di essere residente a *

provincia *

CAP *

via/piazza *

n. civico *

Eventuali comunicazioni vanno indirizzate a:

telefono fisso

cellulare *

e-mail *

Si prega allegare fotocopia Carta d’identità, Codice Fiscale ed eventuale permesso di soggiorno

Carica la fotocopia della Carta d’identità fronte e retro dell'Alunno e se minorenne di un Genitore *

Dimensioni massime caricamento: 10MB.

Carica la fotocopia del Codice Fiscale dell'Alunno e se minorenne di un Genitore *

Dimensioni massime caricamento: 10MB.

Carica la fotocopia del Permesso di Soggiorno o della Ricevuta di Rinnovo dell'Alunno e se minorenne di un Genitore *

Dimensioni massime caricamento: 10MB.

E’ già in possesso del titolo di studio conclusivo del primo ciclo: *

Si

No

Si prega allegare fotocopia titolo di studio *

Dimensioni massime caricamento: 10MB.

All’atto dell’iscrizione si chiede di produrre un documento di identità/codice fiscale valido, i cittadini non appartenenti all’UE devono produrre il permesso di soggiorno.

Firma di autocertificazione alunno/a

____________________________________________________________

(L. 15/1968, 127/1997, 1312/1998; DPR 445/2000)

Il sottoscritto presa visione dell’informativa resa dalla scuola ai sensi dell’art. 13 del D. L. n. 196/2003, dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione nell'ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto legislativo 30.6.2003, n. 196 e Regolamento ministeriale 7.12.2006, n. 305).

Data

Firma genitori/tutori
(in caso di minore età dell’alunno/a)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Firma congiunta se i genitori sono divorziati o separati; altrimenti, a firma dell’affidatario, il quale si obbliga a comunicare alla scuola eventuali variazioni dell’affido.

Il sottoscritto o nel caso di corsista minorenne il genitore o tutore, ai sensi dell’articolo 47 del DPR del 28/12/2000 N°445, dichiara sotto la sua responsabilità di non essere iscritto e di non frequentare altri istituti scolastici statali e I.E.F.P (istruzione e formazione professionale)

____________________________________________________________

N.B. I dati rilasciati sono utilizzati dalla scuola nel rispetto delle norme sulla privacy, di cui al Regolamento definito con Decreto Ministeriale 7 dicembre 2006, n. 305

Compila il modulo per iscriverti al PERCORSO DI PRIMO LIVELLO PRIMO PERIODO DIDATTICO / SECONDO PERIODO DIDATTICO

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