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PERCORSO DI PRIMO LIVELLO PRIMO PERIODO DIDATTICO / SECONDO PERIODO DIDATTICO

MODULO ISCRIZIONE LICENZA MEDIA

CENTRO PROVINCIALE ISTRUZIONE ADULTI
C.F. 96071620189 - CODICE MECCANOGRAFICO: PVMM113005
Via Ponte Vecchio, 59 - 27100 Pavia tel 0382/529855
e – mail: PVMM113005@ISTRUZIONE.IT – PVMM113005@PEC.ISTRUZIONE.IT

Al Dirigente scolastico del CPIA di Pavia
(COGNOME alunno ---- oppure genitore/tutore in caso di alunno/a minore)
(NOME alunno ---- oppure genitore/tutore in caso di alunno/a minore)
genitore/tutore di
(COGNOME –--- da compilare SOLO in caso di ALUNNO/A MINORE)
(NOME –--- da compilare SOLO in caso di ALUNNO/A MINORE)

Al percorso di primo livello

Periodo *
Esprime la seguente preferenza (subordinata alla disponibilità di organico) *

DICHIARA CHE L’ALUNNO/A

Eventuali comunicazioni vanno indirizzate a:
Si prega allegare fotocopia Carta d’identità, Codice Fiscale ed eventuale permesso di soggiorno
Carica la fotocopia della Carta d’identità fronte e retro dell'Alunno e se minorenne di un Genitore *
Dimensioni massime caricamento: 10MB.
Carica la fotocopia del Codice Fiscale dell'Alunno e se minorenne di un Genitore *
Dimensioni massime caricamento: 10MB.
Carica la fotocopia del Permesso di Soggiorno o della Ricevuta di Rinnovo dell'Alunno e se minorenne di un Genitore *
Dimensioni massime caricamento: 10MB.
E’ già in possesso del titolo di studio conclusivo del primo ciclo: *
Si prega allegare fotocopia titolo di studio *
Dimensioni massime caricamento: 10MB.

All’atto dell’iscrizione si chiede di produrre un documento di identità/codice fiscale valido, i cittadini non appartenenti all’UE devono produrre il permesso di soggiorno.

Firma di autocertificazione alunno/a

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(L. 15/1968, 127/1997, 1312/1998; DPR 445/2000)

Il sottoscritto presa visione dell’informativa resa dalla scuola ai sensi dell’art. 13 del D. L. n. 196/2003, dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione nell'ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto legislativo 30.6.2003, n. 196 e Regolamento ministeriale 7.12.2006, n. 305).

Firma genitori/tutori
(in caso di minore età dell’alunno/a)


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Firma congiunta se i genitori sono divorziati o separati; altrimenti, a firma dell’affidatario, il quale si obbliga a comunicare alla scuola eventuali variazioni dell’affido.

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