Compila il seguente modulo on line oppure scarica la Domanda in PDF.

Per completare il processo occorre presentarsi in sede a firmare il modulo compilato con:

  • un documento di identità valido,
  • un tutore/genitore in caso di minori e,
  • un permesso di soggiorno se cittadino non appartenente all’UE.

Oppure compila il modulo


Ministero dell’Istruzione dell’Università e della Ricerca
CENTRO PROVINCIALE ISTRUZIONE ADULTI
C.F. 96071620189 - CODICE MECCANOGRAFICO: PVMM113005
Via Ponte Vecchio, 59 - 27100 Pavia tel 0382/529855
e – mail: PVMM113005@ISTRUZIONE.IT – PVMM113005@PEC.ISTRUZIONE.IT

Al Dirigente scolastico del CPIA di Pavia

(COGNOME alunno ---- oppure genitore/tutore in caso di alunno/a minore)

(NOME alunno ---- oppure genitore/tutore in caso di alunno/a minore)

genitore/tutore di

(COGNOME –--- da compilare SOLO in caso di alunno/a minore)

(NOME –--- da compilare SOLO in caso di alunno/a minore)

Al percorso di primo livello

CHIEDE AI FINI DELLA STIPULA DEL PATTO FORMATIVO INDIVIDUALE

Il riconoscimento dei crediti, riservando di allegare l’eventuale relativa documentazione. All’atto dell’iscrizione si chiede di produrre un documento di identità valido, i cittadini non appartenenti all’UE devono produrre il permesso di soggiorno.

In base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa, consapevole delle responsabilità a cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero

DICHIARA CHE L’ALUNNO/A

(si prega allegare fotocopia titolo di studio)

Eventuali comunicazioni vanno indirizzate a:

All’atto dell’iscrizione si chiede di produrre un documento di identità/codice fiscale valido, i cittadini non appartenenti all’UE devono produrre il permesso di soggiorno.

Firma di autocertificazione alunno/a ____________________________________________________________
(L. 15/1968, 127/1997, 1312/1998; DPR 445/2000)

Il sottoscritto presa visione dell’informativa resa dalla scuola ai sensi dell’art. 13 del D. L. n. 196/2003, dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione nell'ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto legislativo 30.6.2003, n. 196 e Regolamento ministeriale 7.12.2006, n. 305).

Data 26/02/2020
Firma genitori/tutori (in caso di minore età dell’alunno/a)
____________________________________________
____________________________________________

Firma congiunta se i genitori sono divorziati o separati; altrimenti, a firma dell’affidatario, il quale si obbliga a comunicare alla scuola eventuali variazioni dell’affido.