Compila il seguente modulo on line oppure scarica la Domanda in PDF.

Per completare il processo occorre presentarsi in sede a firmare il modulo compilato con:

  • un documento di identità valido,
  • un tutore/genitore in caso di minori e,
  • un permesso di soggiorno se cittadino non appartenente all’UE.

Oppure compila il modulo

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Ministero dell’Istruzione dell’Università e della Ricerca
CENTRO PROVINCIALE ISTRUZIONE ADULTI
C.F. 96071620189 - CODICE MECCANOGRAFICO: PVMM113005
Via Ponte Vecchio, 59 - 27100 Pavia tel 0382/529855
e – mail: PVMM113005@ISTRUZIONE.IT – PVMM113005@PEC.ISTRUZIONE.IT

Al Dirigente scolastico del CPIA di Pavia

AL PERCORSO DI ALFABETIZZAZIONE E APPRENDIMENTO DELLA LINGUA ITALIANA

finalizzato al conseguimento di un titolo attestante il raggiungimento di un livello di conoscenza della lingua italiana a livello A2 del Quadro Comune europeo di riferimento per le lingue elaborato dal Consiglio d’Europa.

A tal fine, in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa, consapevole delle responsabilità a cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero,

DICHIARA DI

(si prega allegare fotocopia Carta d’identità, Codice Fiscale ed eventuale permesso di soggiorno)

CHIEDE AI FINI DELLA STIPULA DEL PATTO FORMATIVO INDIVIDUALE

Il riconoscimento dei crediti, riservando di allegare l’eventuale relativa documentazione. All’atto dell’iscrizione si chiede di produrre un documento di identità valido, i cittadini non appartenenti all’UE devono produrre il permesso di soggiorno.

(Permesso di soggiorno valido o ricevuta attestante il pagamento della tassa di rinnovo o passaporto e visto/nulla osta)

Firma di autocertificazione ____________________________________________________________
(L. 15/1968, 127/1997, 1312/1998; DPR 445/2000)

Il sottoscritto presa visione dell’informativa resa dalla scuola ai sensi dell’art. 13 del D. L. n. 196/2003, dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione nell'ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto legislativo 30.6.2003, n. 196 e Regolamento ministeriale 7.12.2006, n. 305).

Data 23/02/2020
Firma ____________________________________________

Da compilare solo per i minori di 18 anni

DICHIARA

che il minore è sufficientemente maturo/a per poter affrontare autonomamente il percorso da scuola a casa;

AUTORIZZA

la partecipazione del/della proprio/a figlio/a ad uscite didattiche.

Firma dei genitori o di chi esercita la responsabilità genitoriale per il minore

Data 23/02/2020
Data 23/02/2020
Firma ____________________________________________
Firma ____________________________________________

Il sottoscritto dichiara inoltre di avere effettuato la scelta di iscrizione in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile che richiedono il consenso di entrambi i genitori.

Data 23/02/2020
Firma ____________________________________________