ISCRIZIONE AI CORSI MONOGRAFICI – PAVIA – Centro Provinciale per l’Istruzione degli Adulti di Pavia

Compila il seguente modulo on line oppure scarica la Domanda in PDF.

Per completare il processo occorre presentarsi in sede a firmare il modulo compilato con:

un documento di identità valido,
un tutore/genitore in caso di minori e,
un permesso di soggiorno se cittadino non appartenente all’UE.

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Ministero dell’Istruzione dell’Università e della Ricerca
CENTRO PROVINCIALE ISTRUZIONE ADULTI
C.F. 96071620189 - CODICE MECCANOGRAFICO: PVMM113005
Via Ponte Vecchio, 59 - 27100 Pavia tel 0382/529855
e – mail: PVMM113005@ISTRUZIONE.IT – PVMM113005@PEC.ISTRUZIONE.IT

Al Dirigente scolastico del CPIA di Pavia

Il/La sottorscitto/a*

Cognome*

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Sesso*

Codice fiscale utente*

Chiede l'iscrizione per l'anno scolastico*

AI CORSI MONOGRAFICI

In base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa, consapevole delle responsabilità a cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero

DICHIARA DI

Essere nato/a a*

di essere cittadino/a (indicare la nazionalità)*

il*

anno di arrivo in Italia

di essere residente a*

Provincia*

CAP*

via/piazza*

n. civico*

telefono fisso

cellulare

E-mail*

All’atto dell’iscrizione si chiede di produrre un documento di identità valido, i cittadini non appartenenti all’UE devono produrre il permesso di soggiorno. (Permesso di soggiorno valido o ricevuta attestante il pagamento della tassa di rinnovo o passaporto e visto/nulla osta)

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Firma di autocertificazione ____________________________________________________________
(L. 15/1968, 127/1997, 1312/1998; DPR 445/2000)

Il sottoscritto presa visione dell’informativa resa dalla scuola ai sensi dell’art. 13 del D. L. n. 196/2003, dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione nell'ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto legislativo 30.6.2003, n. 196 e Regolamento ministeriale 7.12.2006, n. 305).

Data 23/02/2020

Firma ____________________________________________