Compila il modulo per iscriverti ai CORSI MONOGRAFICI MODULO ISCRIZIONE CORSI MONOGRAFICI CENTRO PROVINCIALE ISTRUZIONE ADULTI C.F. 96071620189 - CODICE MECCANOGRAFICO: PVMM113005 Via Ponte Vecchio, 59 - 27100 Pavia tel 0382/529855 e – mail: PVMM113005@ISTRUZIONE.IT – PVMM113005@PEC.ISTRUZIONE.IT Al Dirigente scolastico del CPIA di Pavia Cognome * Nome * Sesso * M F Codice Fiscale * Chiede l'iscrizione per l'anno scolastico * 2023/2024 Presso la sede di * PAVIA VIGEVANO MORTARA VOGHERA BELGIOIOSO AI CORSI MONOGRAFICI In base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa, consapevole delle responsabilità a cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero DICHIARA DI Essere nato/a * nato il * di essere cittadino/a * ITALIANO STRANIERO Specificare lo Stato * Afghanistan Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia and Herzegovina Botswana Brazil Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Colombia Comoros Congo Costa Rica Côte d‘Ivoire Croatia Cuba Cyprus Czech Republic Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic East Timor Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Fiji Finland France French Guiana French Polynesia Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guam Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iran Iraq Ireland Israel Italia Jamaica Japan Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati North Korea South Korea Kuwait Kyrgyzstan Laos Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Mauritania Mauritius Mexico Micronesia Moldova Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Norway Northern Mariana Islands Oman Pakistan Palau Palestine Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Poland Portugal Puerto Rico Qatar Romania Russia Rwanda Saint Kitts and Nevis Saint Lucia nt Vincent and the Grenadines Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia and Montenegro Seychelles Sierra Leone Singapore Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Sudan Spain Sri Lanka Sudan Suriname Swaziland Sweden Switzerland Syria Taiwan Tajikistan Tanzania Thailand Togo Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan uvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican City Venezuela Vietnam Virgin Islands, British Virgin Islands, U.S. Yemen Zambia Zimbabwe Data di arrivo in Italia * di essere residente a * provincia * AG AL AN AO AQ AR AP AT AV BA BT BL BN BG BI BO BZ BS BR CA CL CB CI CE CT CZ CH CO CS CR KR CN EN FM FE FI FG FC FR GE GO GR IM IS SP LT LE LC LI LO LU MC MN MS MT VS ME MI MO MB NA NO NU OG OT OR PD PA PR PV PG PU PE PC PI PT PN PZ PO RG RA RC RE RI RN Roma RO SA SS SV SI SR SO TA TE TR TO TP TN TV TS UD VA VE VB VC VR VV VI VT CAP * via/piazza * n. civico * telefono fisso cellulare * e-mail * Si prega allegare fotocopia Carta d’identità, Codice Fiscale ed eventuale permesso di soggiorno Carica la fotocopia della Carta d’identità fronte e retro Trascina qui il tuo file o fai clic per caricarlo Scegli file Dimensioni massime caricamento: 10MB. Carica la fotocopia del Codice Fiscale Trascina qui il tuo file o fai clic per caricarlo Scegli file Dimensioni massime caricamento: 10MB. Carica la fotocopia del Permesso di Soggiorno o della Ricevuta di Rinnovo Trascina qui il tuo file o fai clic per caricarlo Scegli file Dimensioni massime caricamento: 10MB. Condizione lavorativa: studente occupato in cerca di occupazione casalinga altro Specificare la condizione lavorativa All’atto dell’iscrizione si chiede di produrre un documento di identità valido, i cittadini non appartenenti all’UE devono produrre il permesso di soggiorno. (Permesso di soggiorno valido o ricevuta attestante il pagamento della tassa di rinnovo o passaporto e visto/nulla osta) Firma di autocertificazione ____________________________________________________________ (L. 15/1968, 127/1997, 1312/1998; DPR 445/2000) Il sottoscritto presa visione dell’informativa resa dalla scuola ai sensi dell’art. 13 del D. L. n. 196/2003, dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione nell'ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto legislativo 30.6.2003, n. 196 e Regolamento ministeriale 7.12.2006, n. 305). Data Firma ____________________________________________ If you are human, leave this field blank.